Formulaire de Consultation


Merci de remplir ce formulaire et surtout les champs marqués par (*). Toutes vos informations personnelles ne seront en aucun cas diffuser à des tierces.


1. Coordonnées



Note : Les champs marqués d'un (*) sont obligatoires.






2. Informations Séjour






3. Antécédents Médicaux



Allergie Oui  Non  Laquelle

Cardiaques ? Oui  Non  Traitement

Asthme ? Oui  Non Phlébite ? Oui Non

Hypertension ? Oui  Non Anémie ? Oui Non

Dépression ? Oui Non Maladies virales ? Oui Non

Diabète Non
Sous insuline Doses
Sous anti-diabétique oraux
Dyslipidemie Non
Triglucérides
Cholestérol

Autres

4. Antécédents Chirurgicaux



Avez-vous déjà subi des interventions? Oui Non  
Lesquelles

5. Histoire de votre surpoids s'il existe



Depuis quel âge avez-vous un problème de poids ?
 
Avez vous fait des régimes ? Oui Non  
Poids minimal atteint après un régime  
Poids maximum dans votre vie  
Considérez vous que votre poids est stable ? Oui Non  

6. Informations Générales



Taille (cm) Poids (kg) Tabac Oui Non

7. Comportement Alimentaire



Combien de repas prenez-vous par jour ?
Combien de collations ?
Ingestion de quantités importantes aux repas Oui Non  
Sensation de satiété en fin de repas Oui Non  
Sensation de faim en permanence Oui Non  
Boulimie / Perte de contrôle Oui Non  
Réveils nocturnes pour manger Oui Non  
Un repas sans dessert est un problème pour vous Oui Non  
Grignotages sucrés Oui Non  
Grignotages salés Oui Non  
Votre alimentation est Les deux Plutôt salée Plutôt sucrée

8. Chirurgie



Quelle est à priori l'intervention que vous souhaitez ?
 
Ballon Gastrique Gastroplastie (anneau) Sleeve Gastrectomie Bypass Gastrique
Plicature Gastrique Vésicule sous Coelioscopie Hernie Inguinale Hernie Hiatale
Chirurgie Colique Eventration Appendicectomie hemorroïdectomie Classique
Hemorroïde De Longo Fistule Anale Fissure Anale Fistule Coccygienne
Prolapsus Rectal      

9. Votre Message





   


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